～WOC同行訪問～月刊＊ファミクリWOCかわら版6月号_vol.8
WOC（ウォック）とは、褥瘡をはじめあらゆる創傷とストーマ、失禁分野について専門性の高い看護を実践できる看護師の通称です。
2021年6月（VOL.8）
緊急事態宣言の延長、コロナワクチン接種にまつわる話題、オリンピック開催における世論など落ち着かない日々ですが、こんな時だからこそお家でリラクゼーションできる時間を大切にしたいですね！
今回はWOC同行訪問についてお話します。
1．WOC同行訪問とは？
地域包括ケアシステムを推進する国の動きに連動し、患者のニーズを満たす専門性の高い訪問看護の提供のこと。
WOC単独での算定はできず、必ず訪問看護師と同行し、患者・家族へケアの実践・指導・相談を行うことで1ヶ月に1回のみ1285点（医療保険）算定できる制度。
2．対象患者
・褥瘡 ( 真皮に至るもの以上の深さであること )
・人工肛門・人工膀胱 ( 周囲に皮膚障害があるもの、傍ストーマヘルニア等の合併症があるもの )
＊なかなか良くならない褥瘡や管理困難なストーマの方がいらっしゃいましたらご相談ください！！
3. 費用の負担について
専門性の高いWOCケアが患者の局所や全身の改善につながり、家族の介護負担が軽減する、訪問看護師のスキルアップになるというメリットは期待できるが、費用は全面患者負担（医療保険で1285点の算定）。
医療保険が公費負担の方や支払い限度額が上限に達している方などにご利用いただいています。
4．同行訪問でのWOCの役割
患者・家族には直接的なケアの実施と指導、訪問看護師からケアの相談を受け、支援・指導を行う
5. 同行訪問の依頼〜導入について
同行訪問を行ってほしい患者家族がおられましたら、ファミリークリニックへお問い合わせください。
その後は野口が以下の流れで介入します。
①指示書依頼のため、主治医とコンタクトを取ります。
②患者さんと契約を行います。
③訪問看護ステーション担当者様と同行訪問の日時を決定します。
④同行訪問を行ったあと、患者様へケア表を提示し、訪問看護師・ケアマネージャーへ報告書を送付します。
かわら版で取り上げてほしい内容や日常的に困っている WOC分野のご相談もお待ちしております。
お電話の他、ファミクリWOC相談フォームからもお問い合わせいただけます。
医療法人社団 双愛会
ファミリークリニック蒲田・品川・多摩川
野口祥子（のぐちやすこ）
皮膚・排泄ケア認定看護師
mail:y.noguchi@twinheartmedical.com
褥瘡の栄養管理
ファミリークリニック 管理栄養士青山です。
3月に在宅患者訪問褥瘡管理指導を開始しますとご案内して以降、何名かの患者様に対してカンファレンスや訪問指導を行いました。今回は、改めて褥瘡改善のための栄養管理についてご紹介します。
１．十分なエネルギーを補給する
褥瘡を治すためにはたくさんのエネルギーが必要になります。
褥瘡の大きさや深さなどにもよりますが、褥瘡があるというだけで通常の1.3〜1.5倍のエネルギー量が必要になります。大盛りご飯は食べられないという少食の方は栄養補助食品などが中心となってもエネルギーの高い物を選んで取り入れましょう。また、効率よくエネルギーを増やすためには油脂類も適度に取り入れていくことが大切です。
２．蛋白質の多い食品を積極的にとる
エネルギーが十分とれていたら、今度は傷を治していくために蛋白質が必要になります。食欲があれば肉や魚、卵や大豆製品など主菜を増やしていただくことが一番効果的です。量がとれない方や嚥下機能が低下している方は豆腐や卵豆腐、茶碗蒸し、プリンやゼリー、ヨーグルト等、蛋白質豊富で食べやすい食品がおすすめです。
３．ビタミンや微量元素も重要です
傷を治す、皮膚を作っていくためには、ビタミン類や鉄や亜鉛などの微量元素も重要です。エネルギーや蛋白質があってもこれらのビタミンや微量元素がないとうまく代謝がすすまず、傷の治りも遅くなってしまいます。野菜や果物、海藻類などをたくさん食べることが大切ですが、量がとれない方はヨーグルトなど鉄分強化されている商品を選んだり、ビタミン類が強化されている野菜ジュースなどを選ぶことで効率よく取り入れることができます。
栄養指導では、上記３点について、対象となる方の嚥下状態や食事量に合わせて必要な栄養を摂るための方法を提案させていただきます。また、必要に応じて医師に栄養剤の処方を提案したり、褥瘡改善に必要な栄養素がとれる栄養補助食品の紹介も行っています。
医療法人社団 双愛会
ファミリークリニック
在宅リハビリテーションセンター
管理栄養士 青山
～傍ストーマヘルニアについて～月刊＊ファミクリWOCかわら版5月号_vol.7
とても気持ちの良い季節ですが緊急事態宣言の最中、外出も叶いませんね（＞＜）
今回はお問い合わせがありました、傍ストーマヘルニアについてお話します。
1．傍ストーマヘルニアとは
ストーマ造設時に腸管を引き出すために腹壁に形成した孔から腹腔内の小腸や大網などが脱出し、ストーマ周囲皮膚が膨隆する状態です。術後の体重増加など腹直筋の緩みなどが原因で、晩期合併症のなかでも最も頻度の高いものです。臥床時は平たんな腹壁も坐位や腹圧をかけるとストーマ周囲が膨隆します。ストーマ側の腹壁のみ膨隆するため、左右非対称の腹壁となるのが特徴です。
坐位ではストーマサイズ40×40×30ですが、臥位では30×30×15と変化します
このような腹壁やストーマサイズの変化に対応するにはどのようなケアが必要でしょうか？
2．傍ストーマヘルニアのケア
＊最大径（坐位時等）のストーマサイズに合わせたストーマ孔を選択し、腹壁に追従する装具を使用する
＊ストーマベルトやヘルニア用ベルト（必ず臥位で装着）を使用し腹壁に追従させる
利用者さんには、なるべく腹圧のかからない生活を指導します
使用している面板に切り込みを入れて腹壁に追従しやすいようにします
また、傍ストーマヘルニアで面板に便の潜り込みがある方は、坐位時の面板貼付が効果的です！
去る4/16に「在宅における褥瘡管理～訪問看護師と伴走するWOC同行訪問の実際～を無事開催することができ、皆様に感謝申し上げます。
当日は70名以上の参加があり、約半数の方よりアンケートの回答をいただきました。
質問はWOC同行訪問の依頼方法、料金、連携方法について、WOC領域のケアで困っていることについては、頚髄損傷患者の車いす上の除圧について、除圧の難しい方の体圧分散について、サイズの大きいストーマケアについて、左下肢のリンパ浮腫のケアについてあり、メールで返信させていただいています。
まだまだ未熟ですが、地域の皆様の力になりたいと思っておりますので、よろしくお願いいたします！
かわら版で取り上げてほしい記事の提案や日常的に困っている皮膚・排泄ケア分野のご相談をお気軽にどうぞ！
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皮膚・排泄ケア認定看護師
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糖尿病性腎症重症化予防プログラム
ファミリークリニック 管理栄養士の青山です。
糖尿病食の食事療法については以前のブログでご紹介しましたが、今回は糖尿病性腎症についてのお話です。
糖尿病性腎症とは、糖尿病の合併症の一つです。
腎臓の機能の状態により５段階に分類され、それぞれの状態に合わせて食事療法も変わっていきます。１日〇〇kcalという同じ食事を続けるのではなく、その時々の状態に合わせて食事を変えていかなければいけません。
糖尿病性腎症の食事療法について、簡単に紹介します。
【 糖尿病性腎症の食事療法 】
１.まずは血糖管理が基本。
糖尿病の食事療法の基本的な部分は変わらず注意が必要です。主食・主菜・副菜を揃えてたべたり、間食をしない、規則正しく食事をとることは継続していく必要があります。
２.腎機能に応じて塩分や蛋白質、カリウムなどの制限を行う。
①塩分制限が必要になった場合
塩分は１日６g未満が目標で、汁物や麺類、加工食品などを控える必要がでてきます。
②蛋白質制限が必要になった場合
蛋白質の多い肉や魚などの主菜や牛乳などの乳製品の量は調整が必要です。また、ごは
んやパンなどの主食にも蛋白質は含まれるため、食事全体の蛋白質量を考慮する必要 があります。
③カリウムの制限が必要となった場合
カリウムは生野菜や生果物、豆類などに多く含まれます。調理法や食品選びを工夫する
必要があります。
３.指示エネルギー量が変化する。
2で紹介したように制限が増えてきますが、主食や主菜を減らすだけでは摂取するエネル
ギー量が減ってしまいます。しかし、腎臓の機能を保つためには糖尿病食の時に制限して
いた状況とは異なり、エネルギーを付加していく必要も出てきます。その場合にはどれく
らい、どのような食品で増やすかを考える必要があります。蛋白質で増やせない分、糖質
や脂質でカロリーアップを行うことが多いです。
※おおまかにいうと上記のような食事療法となりますが、腎臓の機能に合わせて血糖を整える食事から腎臓を守る食事に切り替わっていく過渡期の食事のため、そのときそのときで注意事項が変わってきます。糖尿病と診断されたときのままの食事を続けいることも、自己判断で極端な制限を行うこともおすすめできません。腎機能に合わせた食事療法を栄養士と一緒に行っていきましょう。
今回、大田区の糖尿病性腎症重症化予防プログラムに参加することとなりました。ご自宅に書類が届いている方は主治医にご相談のうえご参加ください。半年間、定期的に保健指導を受けることができます。腎機能の悪化を予防し、厳しい食事や生活の制限を行わなくて済むようにしてみませんか？
患者様のご家族よりお手紙を頂戴いたしました～ファミリークリニック蒲田～
こんにちは、ファミリークリニック蒲田 相談員の松村です。
先日、患者様のご家族よりお手紙を頂戴いたしました。
お手紙画像掲載のご了承をいただきました。素敵なお手紙をありがとうございます。
「自宅で一緒に穏やかに過ごすことが出来ました」とお言葉を頂き、私どもも携わることができましたことを改めて御礼申し上げます。ありがとうございます。
ファミリークリニック一同、患者様やご家族様が穏やかな生活を過ごしていただけますよう努めてまいります。
医療法人社団 双愛会
ファミリークリニック蒲田
相談員 松村
【対談ブログ】在宅医療と診療アシスタントのキャリア
本日は診療アシスタントの中川さんと理事長の伊谷野先生の対談です。
中川さんは診療アシスタントや地域の医療介護連携の業務に携わり、現在はファミリークリニック品川で院長の三原先生と日々訪問診療を行っています。またご家庭では4人のお子さんがいて、趣味の韓国ドラマ鑑賞や旅行をご家族で楽しんでいます。
・医療業界に興味はあるけど、未経験なので自分に適性があるか不安に思われている方
・子育てなどでキャリアにブランクがあるけど、一段落して新しい職場を探されている方
・在宅医療という言葉は聞いたことがあるけど、診療アシスタントがどんなことをしているか知らない方 などなど
中川さんの実体験を含めて聞いてみましたので、ぜひご一読ください(^^)
▼対談内容はこちらから
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ーーーーファミリークリニック蒲田に入職したきっかけは何ですか？
中川：
知人紹介になります。子育ては一旦は落ち着いてきたこともあり、ブランクがあっても収入を確保できる、また正社員として働ける職場を検討していたところでした。
人と接することが好きで、社会貢献性が高いと思っていた医療、介護、保育業界あたりで検討をしていました。
医療業界に携わるなら看護師の資格取得を選択肢に入れていました。ただ、学校に通うなら3年かかるーーー年齢的に大丈夫か？そもそも私に適正があるのか？など、ちょうど悩んでいる時でした。
そんな時に、地元のママ友でもある知人に当院の診療アシスタントの仕事を紹介をしていただいたんです。
「中川さんに合ってると思うのよ～」って。笑
医療業界に携わるなら資格がないと難しいと思っていたので、医療業界の資格がなくても働ける、そこで興味や適性があれば続けることもできるという点が有難く、応募しました。
ーーーーファミリークリニック蒲田で働いてみた感想はどうでしたか？
中川：
最初は不安もありましたが、働いてみたら想像以上に良かったです。
医療に携わる仕事なので表現が適切ではないかもしれませんが、仕事に行くのが楽しい、ワクワク、といった感じですね。看護師の資格を取らなくても十分やりがいを得られています。
伊谷野：
仕事に行くのが楽しい、ワクワク…良いですね～。どんなところが良かったですか？
中川：
人生の大先輩方とお話ができて、接することで色々と吸収できて嬉しいですね。お話していて楽しいです。
あとは患者さんやご家族のお役に立てていると感じられると素直に嬉しいですね。お声がけいただいたり、お手紙をいただいたりと励みになります。
先日もがん末期で日中独居状態の患者さんがいらして、病院や関係者、ご家族もご自宅にずっといらっしゃるのは難しいと判断しているケースがありました。
伊谷野：
いわゆる介護力が低い状態だったわけですね。
中川：
はい。ご本人は自宅にいたいというご希望でしたが、ご家族も訪問診療の導入時は不安になっていたと思います。
ただ、三原先生と訪問看護師さん、ヘルパーさん、薬局さんなど関係者でサポートを続けていくうちに「最期まで自宅で過ごそう」という考えに至り、そのままご自宅でお看取りさせていただきました。ご家族も関係者も含めて、1つのチームのようにみんなで喜んでいたことが印象的です。
三原先生の「自宅でのお看取りはご本人の意向とご家族の覚悟さえ決まれば大丈夫！」という方針は、関係者には心強かったのではないかと思います。
伊谷野：
まさしく”安心”をご提供できたケースですね。最初は「自宅で最期までは無理でしょ」となっていても、最期はご自宅でお看取りになるケースは年々増えていますよね。我々ももっと在宅医療のことを知っていただけるように発信していきたいですね。
中川：
はい、それ以外でも患者さんと接する数だけエピソードはありますが…。
80代女性で大動脈瘤があり、いつ破裂してもおかしくない方とのお時間は印象的でした。
手術の選択肢もありましたが、ご本人は手術は望まず在宅医療を選択されていました。最期まで自分のいたい場所で過ごしたいーーーと。訪問診療の際には「中川さん、中川さん」といつも笑顔でお話してくださいました。とてもかわいい笑顔の方です。
そこからある日、大動脈瘤が破裂し救急搬送されました。そのときも手術の選択肢もあったようですが、ご家族としては本人の意志を尊重することにしました。クリスチャンの方だったので、牧師さんに病室に来ていただいて、ご家族とともに賛美歌を歌ったそうです。そして最後の”アーメン…”という言葉とともにお亡くなりになりました。
このお話を後日聞き、患者さんの気さくなお人柄やかわいい笑顔を思い出して涙が止まりませんでした。ただ、きっとこれがご本人が望まれていたことなんだなと感じ、携われたことに感謝しています。
ーーーー素敵なエピソードですね。もっと聞きたいですが…話題を変えて診療アシスタントの役割について教えてください。診療アシスタントはどんな役割でしょうか？
中川：
一言でいうと「先生や看護師などの専門職と患者さん・ご家族をつなぐ役割」が診療アシスタントではないかな、と思います。
診療アシスタントは医療の専門資格はありません。だからこそ、患者さんやご家族に近い存在として、伝えづらかったことや聞けなかったことを補足できる立場だと思っています。
伊谷野：
まさに大事な役割ですね。
医師や看護師などの専門職種同士の会話だと医療的な会話で完結してしまうことがあります。これは思いやりがある、思いやりがないというわけではないですが、真剣になるほど医療寄りの会話に終止してしまうこともあり得ますね。
気をつけないと、患者さんやご家族を置き去りにしてしまう状態を作ってしまいます。
中川：
はい。そこで私たち診療アシスタントは患者さんやご家族の視点で情報を伝えることができると良いと思います。
伊谷野：
診療アシスタントのきめ細やかな気遣いに私自身も何度助けられたことか…本当にありがとうございます。
在宅医は医学的対応をすることだけがすべてではありません。もっと大事なのは「患者さんの希望に近づけること」です。
診療アシスタントから得られるさりげない情報により、患者さんのご希望に近づけられるように修正できています。
自分1人で情報収集するには限界がありますので、医師以外の視点で集めた診療アシスタントの情報はとても大切ですね。
診療アシスタントの役割をもうひとつ加えると「医師のタイムキーパー」ですね。
やるべき診療は優先しつつ、1日に何件か訪問をする必要があります。そのときにタイムスケジュールや訪問スケジュール、ケアマネジャーなど関係者の同席調整のサポートをしてもらえるのは非常に助かっています。
ーーーー4人の子育てと仕事の両立で工夫していることはありますか？
中川：
正直、子育てと仕事の両立は大変です。笑
ただ、職場にはお互いにフォローする雰囲気があるので助かりますね。事情がある時は快くフォローしていただけましたし、その逆もあります。
この雰囲気は伊谷野先生の方針の影響もあったからではないでしょうか。そのあたりはいかがですか？
伊谷野：
そうですね。私自身メリハリが好きなので、職員にはプライベートも大事にしてほしいと思っています。そのためには都度業務の見直しをして、時代の変化に柔軟に合わせていきたいですね。
あと私は主婦の方や子育てしている方と診療アシスタントとの相性は良いと思っています。
子育てとケアは近いものがあると感じているので、自然とうまく接している方が多いです。
中川：
私の面接のときにも同じ説明をしていただきました。たしかに近いものはあると思います。
あとは子どもたちの理解があったので仕事はしやすかったです。三女はもともと美容の仕事をしようと考えていたのですが、今は看護師になっています。
学校面接のときに、医療業界で仕事をしている母が楽しそうにしていて、そこから看護師に興味を持ったと話していて嬉しかったです。今はその看護師の娘と医療業界のちょっとしたことを話していますね。笑
中川さんの母娘ツーショット。看護学生時代の三女さんが訪問看護の見学をしたときの一枚です。
ーーーーありがとうございます。最期にメッセージをお願いいたします。
新しいことにチャレンジする雰囲気が当院にはあります。良さそうなものは取り入れてみたり、一方で初めたことに対して変には固執にせず、ときには前のやり方に戻ったりもしています。
今回は私のことを中心に話をしましたが、年齢や男女問わず ”人と接することが好き” ”チャレンジが好き” という方に診療アシスタントは向いているのではないかと思います。
診療アシスタントはほとんどの人が未経験からスタートしているので、医療業界に興味がある方はぜひ検討してみてください。
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当法人では診療アシスタントを募集しています。
お問い合わせフォームはこちらです。
ご興味のある方はぜひお気軽にお問い合わせください。
よろしくお願いいたします。
～”在宅における褥瘡管理”WOCのリモート研修～月刊＊ファミクリWOCかわら版_vol.6
めっきり春めいてきた今日このごろ、みなさまいかがお過ごしですか？
今回は4月16日に開催しますファミクリ主催のリモート研修のご案内です。
すでに下記のチラシを目にした方もいらっしゃるのではないでしょうか？
WOC同行訪問についてクローバースマイル訪問看護ステーションとコラボさせていただきました！
その事例を地域の皆様にお伝えしていければと思います。
WOC同行訪問とは・・・
訪問看護ステーションの看護師と医療機関等の皮膚・褥瘡ケア認定看護師が同行訪問を行う制度です。今回は、当院より訪問看護指示書を発行している患者さんに対するWOC同行訪問の実際についてご紹介します。
・同行訪問はどんな患者さんでもお願いできるのでしょうか？
・どのような役割分担をしているのでしょうか？
・同行訪問の費用は誰が負担するのでしょうか？
皆様のギモンにお答えしながら、当日は有意義な楽しい研修にしたいと思っております！
次回はストーマの巻です。お楽しみに !日常的に困っている皮膚・排泄ケア分野のご相談をお気軽にどうぞ！
お電話の他、ファミクリWOC相談フォームからもお問い合わせいただけます。
医療法人社団 双愛会
ファミリークリニック蒲田・品川・多摩川
野口祥子（のぐちやすこ）
皮膚・排泄ケア認定看護師
mail:y.noguchi@twinheartmedical.com
在宅患者訪問褥瘡管理指導を始めます
ファミリークリニック 管理栄養士青山です。
今回は、当院で新たに開始した取組みの『在宅患者訪問褥瘡管理指導』についてご紹介します。
褥瘡（床ずれ）の治療は、軟膏での治療や外科的治療などに加え、日々の傷のケアや体圧分散、栄養管理など様々な要素を組み合わせて行う必要があります。
当院には総合診療科の医師、皮膚科の医師、管理栄養士に加え皮膚・排泄ケア認定看護師と呼ばれる褥瘡の認定看護師が在籍しています。
重点的な褥瘡管理が必要な患者様を対象に、医師・看護師・管理栄養士がチームを組んで褥瘡管理に関する計画的な指導を行っていく体制を整えました。そこで、今月から『在宅患者訪問褥瘡管理指導』を開始することとなりました。
在宅患者訪問褥瘡管理指導とは
①医師、看護師、管理栄養士が約３ヶ月に１度患者宅に集まって
褥瘡の治療計画の立案や見直しを行います。各カンファレンス日に
在宅患者訪問褥瘡管理指導料750点を算定します。
②医師、看護師、管理栄養士がそれぞれ月１回以上患者宅を訪問し、
治療やケア、栄養管理に関する指導を行います。診療や訪問指導ごと
に医療・介護保険の料金がかかります。
6ヶ月間集中的にチームで介入していきます。
カンファレンス以外に実際に認定看護師や管理栄養士がどのようなことを行うのかイメージしづらいと思いますが、下記のような内容について訪問指導を行います。
当院には医師、褥瘡の認定看護師、管理栄養士が揃っているため、スムーズな情報共有を行うことができます。
また、褥瘡の認定看護師が在籍していますので、地域の訪問看護師さんとの情報共有も密に行っていく予定です。
在宅でも総合病院の褥瘡チーム同樣の褥瘡管理を目指して取り組んでいきますので、褥瘡（床ずれ）の治療にお悩みの方はぜひ当院へご相談ください。
医療法人社団 双愛会
ファミリークリニック
管理栄養士 青山
～肛門付近の創傷被覆材の貼り方の工夫～月刊＊ファミクリWOCかわら版_vol.5
春ですね！薄紅色の桜の花びらがきれいで、訪問中にうっとりしてしまいます。
今回はお問い合わせがありました、肛門付近の創傷被覆材の貼り方の工夫についてお話します。
1．肛門付近に貼る創傷被覆材（ドレッシング材）は、水分をしっかり拭き取り、ひし形に殿裂から貼り始める
（溝上祐子総監修、小林智美、黒木さつき編著：WOCナースの知恵袋 P78．79より引用）
2．創傷被覆材を貼付した後に被覆材の上・周囲に撥水するオイルや軟膏（ワセリン）を塗布すること で、排泄物の侵入と被覆材のめくれ上がりを防ぐ
（溝上祐子総監修、小林智美、黒木さつき編著：WOCナースの知恵袋 P80より引用）
肛門周囲の創傷は排泄物が侵入し、汚染されやすい状況にあるので、これを防ぐことが大前提です！
次回はストーマの巻です。お楽しみに !
日常的に困っている皮膚・排泄ケア分野のご相談をお気軽にどうぞ！
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【対談ブログ】在宅医療と救急救命士のキャリア
本日は在宅救急センターに在籍している救急救命士の樫村さんと理事長の伊谷野先生で対談を進めていきます。
樫村さんは消防署勤務で救急隊として従事したあと、当院に入職しています。
・自分達の仕事は患者さんの表面的な問題に絆創膏を貼っているだけなのではないか？
・患者さんが根本的に根源的に抱えている心身の不安に対して、問題を解決していないのではないか？
・救急救命士としての役割を果たしてはいるが、イチ医療従事者として根本的な解決ができているのか？
このように考えたことのある救急救命士さんがいらっしゃれば、ぜひご一読ください(^^)
▼対談内容はこちらから
———————————————–
ーーーーまずはファミリークリニックの在宅救急センターの役割から教えてください
樫村：
地域の救急医療システムの負担を減らすことが在宅救急センターの役割だと思っています。救急車搬送の約6割は慢性疾患を持つ高齢者で、在宅医療機関が診察する患者さんでもあります。在宅医療クリニックが24時間往診するシステムを確立することで、患者さんに安心を与え、地域に安心を広めることが可能です。
伊谷野：
地域の救急医療システムの負担を減らすことは非常に大事ですね。
もし在宅救急センターが24時間往診システムを行わなければ…
・重症度に限らず連絡を受けた救急隊員は行かざるを得ない、行ったら運ばざるを得ない状況になる
・件数が増えると救急外来が逼迫する
という本来行うべき救急医療を担えないことにつながります。
医療機関で救急は一次から三次救急まで区分されています。
・一次救急：軽症者
・二次救急：入院加療や手術を必要とする患者
・三次救急：重篤者や多発外傷者
在宅救急センターは、1.5次救急あたりで機能を果たせると良いですね。在宅医の普段診療と緊急往診を適切に行うことで、地域の救急医療システムの負担を減らせることができると思います。
樫村：
そうですね。ファミクリにきて、改めて考えると1.5次救急を担えていることは介在価値が大きいです。また、普段見ている先生方が往診に行くという点も安心につながっています。もちろん病院の救急ほど物品が揃っていない状況にはなりますが、それでもドクターが往診することで患者さんやご家族がとても安心されているシーンは日常の光景です。
いつも診察してくれている『顔が見える』『自分のことをわかってくれる』医師のチームが24時間体制で来てくれることは、患者さんとご家族に安心を提供しています。また、救急隊や救急病院（救急医療システム）の負担を減らしていくことで、本来あるべき医療のカタチを示しているのかもしれません。
ーーーー救急隊以外のキャリアを考えたきっかけは何ですか？
樫村：
救急隊として仕事をしていた時、患者さんの約6割が高齢者で実際は入院を必要としない軽症患者でした。
かかりつけ病院や救急当番病院に連絡をしても受け入れてもらえず、病院が決まらないため、ずっと滞在していることがありました。
病院へ搬送した後も大変です。簡単な検査を受けて、また長い時間をかけて帰宅する患者さんの姿を眼にします。
患者さんの多くは、医療資源が乏しく、必要な医療や介護に十分にアクセスできていない環境で生活をしているのです。
・自分達の仕事は患者さんの表面的な問題に絆創膏を貼っているだけなのではないか？
・患者さんが根本的に根源的に抱えている心身の不安に対して、問題を解決していないのではないか？
・救急救命士としての役割を果たしてはいるが、イチ医療従事者として根本的な解決ができているのか？
長年ふとした時に考えるようになり、自分のキャリアを活かせる環境はないか？と調べることにしました。
ーーーー転職先に当院は選んだ理由は何ですか？
樫村：
在宅医療自体はもちろんは知ってはいましたが、中身までは詳しく知らないという状態でした。折角の機会だということもあり、職場見学の機会をいただきました。
その時にいくつかの印象が残っています。
・オフィスの雰囲気がオープンだった
・若い人が活躍している印象を持った
・訪問診療の同行で衝撃が走った
もっとも大きな転職理由はやはり訪問診療の同行になるかなと思います。
病院という環境で医療が提供されること自体に慣れきっていたため、初めて往診に同行したとき、医師が往診で患者さんのご自宅で診察をしている姿を実際に見ると驚くことばかりでした。患者さんのご自宅の中で、本当に医療が提供されている…。
このときに医療は病院で行うという先入観が強くあった自分に気づきました。コペルニクス的転換と言っても過言ではないかもしれません。笑
『病院は行くものだ』その先入観に縛られ、他の選択肢を知らない状態、まだまだ認知度が低い状態ではないかと思いました。
私が仕事を始めたときを思い返すと、ごくわずかではあるものの地域のお医者さんが往診バックを持って、深夜でも早朝でも、患者さんのご自宅に伺い往診していました。またそこでお看取りをする姿もみていました。
患者さんのご自宅に医師が行く、というのは医師本来の姿でもあり、医療の原点だと感じたのです。ご自宅に行き医療を提供するという点では、救急隊が担っているプレホスピタルケアとも同質であると感じました。
ここまで考えて、自分でも携わってみたいと実際にファミクリに入職を決意しました。
ーーーー在宅医療で救急救命士ができることを考えてみると、それは何でしょうか？
樫村：
1つ目は、『自宅という特殊な環境で医療を提供する』これは救急救命士が持つ知識や経験が十分に活かされます。患者さんのご自宅は病院と異なり環境が一定ではないので、現場に応じた診察や検査方法のサポートを考えなくてはいけません。
『薬剤、物品が少ない。10人いれば10人背景が違う。病院ではない。』そのような状況下で、最適なサポートを考え実行していきます。
2つ目は、最低限の医療器材と薬品を携行して医師の診療をサポートするためには、病院外で医療を展開するトレーニングを受けた救急救命士の専門性が必要とされることがあります。
3つ目は、自宅から病院へ搬送しなくてはいけない時にも地域の救急医療のリソースを把握して、救急隊や病院との橋渡しを担うことが必要で、救急医療全体に対する深い理解が必要とされます。
在宅医療は様々な、職種、組織が介入しないと成り立たない医療です。そこで緊急往診の時に医師が医療を提供できるようにするには救急救命士の力は役に立ちます。
『置かれた環境下で選択肢を出し、決断する』というトレーニングを積み、救急隊時代から培ったスキルは、十分活かされていると思います。
伊谷野：
救急救命士さん全般に言えますが、リズムが良いですね。在宅医は患者さんやご家族のコミュニケーションの時間が最も大事で、そこに一番丁寧に時間を割きたいです。極端に言えば、それ以外の時間はすべて合理的にいきたい。その点、救急救命士さんはテンポよくサポートしてくれるのでやりやすいです。
樫村：
それは先読みする力が発揮できているのかもしれませんね。先手先手に考えて、救急医療のシミュレーションやトレーニングを積んできているので、自然とできているのかもしれません。伊谷野先生や他の先生方もそれぞれリズムがあるので、実は動きやリズムは先生それぞれによって全然違うんですよ。
伊谷野：
なるほど。救急救命士さんは色々な診療科の先生と同行できるのも面白い点ですね。リズムを教えるというのはなかなか難しいことなので、先読みしてくれる力に助かっています。
ーーーー病院と在宅医療で違いは感じますか？
樫村：
あえてポイントを絞ると時間軸の違いはありますね。救急隊のときは、分単位での決断やアクションが必要です。どんなに長くても1時間くらいでしょうか。
一方で在宅医療は、週単位、月単位、年単位のお付き合いになります。その中でお看取りの場で立ち会わせていただくこともありますが、自分でも驚くほど喪失感を得ていることがあります。自分の家族が亡くなったような感情です。救急隊のときにはない感情なので、時間軸の違いからきているのではないかと思います。
伊谷野：
在宅医療は生活の時間の流れですからね。生活に密着しているからこそ、違う感情を得られたのだと思います。
ーーーー在宅医療における救急センターの今後の課題
樫村：
在宅医療でも「できることと、できないことがあり」どうしても状態が安定しないときには救急病院への搬送が必要になるときがあります。また、いわゆる患者さんのバックベッドとしての病院がしっかり確立されている患者さんと、そうではない患者さんがいらっしゃいます。
在宅医療と救急医療は、地続きであり切り離せないものです。普段は安定している時には、在宅医療で診ていて、状態が悪化した時には一時的に救急病院で診察していただく。そしてまた安定したら自宅に戻るというようなシステムを地域で確立することが今後の課題ではないでしょうか？
『在宅医療クリニック側も安定したら自宅に戻すことがいつでも可能』と救急病院とのコンセンサスが確立できれば救急病院も安心して患者さんを受け入れるのではないか、と思います。
伊谷野：
とても大事な視点ですね。開業時から『断らない在宅医療』をしようと掲げているのも、地域との信頼関係の構築に欠かせないことだからです。必要のない入院をなくすため、必要のない救急をなくすためにも、在宅医療クリニックでできることはベストを尽くしていきたいですね。
ーーーー働いてみて、ファミリークリニックの良いところはありましたか？
樫村：
1つ目は、IT化が進み、クラウドで仕事を処理できるところです。以前はハンコ文化だったので、書類の文字が違うだけでたらい回しになることも日常でした。笑
合理的でスピードを比較すると桁違いです。
2つ目は、合理性を求めているところから紐付いて、オンオフがしっかりしているところですね。残業は控えめに考えても、前職の半分以下だと思います。メリハリができました。
3つ目は、職種、年齢が幅広いことで、フラットな文化な点です。ただ、それが良いことだけではないと、ここで一緒に働いてから感じています。フラットであるがゆえに、パフォーマンスが必要という側面もあります。ある意味、上下関係の文化の縦社会に助けられていたこともあるんだな、と感じることができます。
ーーーー最後にメッセージをお願いいたします。
樫村：
看護師さんから『病院は医師が主役』『在宅医療は患者さんと家族が主役』と教えられました。本当にそのとおりだと思います。
患者さんとご家族の安心と安全を支えるための役割として、医師・看護師を含めて多様な組織と職種があるのだと思います。
その中で、緊急往診は在宅医療の根源を支える仕事であり、かつ社会全体を支える救急医療の一部とも言えます。ぜひ、救急救命士の知識や経験を活かしてもらいたいと思います。
